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打破“只看減重幅度” 誤區(qū)！

撰文：醫(yī)學(xué)界報(bào)道組

審核：郭立新教授

全球肥胖人群即將突破10億大關(guān)，這場(chǎng)“體重危機(jī)”早已超越體型困擾，成為健康的“隱形殺手”。數(shù)據(jù)顯示，肥胖者罹患動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的風(fēng)險(xiǎn)是正常體重人群的2倍以上，伴隨著體質(zhì)指數(shù)（BMI）的升高，ASCVD風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)同步增加，給公共健康帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。

長(zhǎng)期以來(lái)，臨床指南多推薦5%-15%的減重目標(biāo)以預(yù)防肥胖相關(guān)并發(fā)癥，但對(duì)于長(zhǎng)期體重管理的理想BMI靶值相關(guān)研究相對(duì)缺乏。近日，北京醫(yī)院內(nèi)分泌科郭立新教授團(tuán)隊(duì)發(fā)表于《eClinicalMedicine》的一項(xiàng)事后分析研究，通過(guò)整合SURMOUNT系列三項(xiàng)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，首次證實(shí)：在超重或肥胖人群中，通過(guò)葡萄糖依賴性促胰島素多肽（GIP）受體激動(dòng)劑/胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）等干預(yù)手段將BMI控制在25kg/m2以下，可顯著降低10年ASCVD預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)，為長(zhǎng)期體重管理提供了更多的參考指標(biāo)。

圖1

研究設(shè)計(jì)：聚焦BMI靶值與心血管風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)

該研究是對(duì)三項(xiàng)III期臨床試驗(yàn)（SURMOUNT-1、SURMOUNT-3和SURMOUNT-CN）數(shù)據(jù)的事后分析，共納入2691名無(wú)糖尿病的超重或肥胖參與者。其中，SURMOUNT-1和-3為跨國(guó)多中心試驗(yàn)，SURMOUNT-CN為中國(guó)人群專屬試驗(yàn)，所有參與者被隨機(jī)分配至替爾泊肽組或安慰劑組，隨訪周期為52周（SURMOUNT-CN）或72周（SURMOUNT-1、-3）。

研究的核心重點(diǎn)是比較試驗(yàn)結(jié)束時(shí)BMI<25kg/m2組與BMI≥25kg/m2組的10年ASCVD預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)變化。采用美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）匯集隊(duì)列方程計(jì)算ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，并通過(guò)重復(fù)測(cè)量混合模型（MMRM）調(diào)整基線協(xié)變量（如年齡、性別、基線BMI、基礎(chǔ)疾病等），確保結(jié)果的可靠性。同時(shí)，研究還分析了血壓、血脂等心血管代謝指標(biāo)的變化，并進(jìn)行了亞組分析和敏感性驗(yàn)證。

關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)：BMI<25kg/m2帶來(lái)顯著心血管獲益

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ASCVD風(fēng)險(xiǎn)降幅超3倍，中高危人群獲益更顯著

在2691名參與者中，18.4%（495人）在試驗(yàn)結(jié)束時(shí)達(dá)到BMI<25kg/m2。調(diào)整基線因素后，這部分人群的10年ASCVD預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)較基線下降了39.4%（圖2），而B(niǎo)MI≥25kg/m2組僅下降10.6%，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。

值得關(guān)注的是，在基線ASCVD中高危人群（風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分7.5%-20%及以上）中，BMI<25kg/m2組的風(fēng)險(xiǎn)降幅仍達(dá)25.6%（圖2），是BMI≥25kg/m2組（9.0%）的近3倍，這提示嚴(yán)格控制BMI對(duì)心血管高風(fēng)險(xiǎn)人群的保護(hù)作用更為突出。

圖2

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心血管代謝指標(biāo)全面改善

除了ASCVD風(fēng)險(xiǎn)降低，BMI<25kg/m2組在關(guān)鍵心血管代謝指標(biāo)上也表現(xiàn)出更顯著的改善（圖3）：收縮壓下降11.5mmHg（vs4.2mmHg）、舒張壓下降7.7mmHg（vs2.9mmHg）、膽固醇（LDL-C）下降14.0mg/dL（vs3.4mg/dL）、非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-C）下降25.1mg/dL（vs8.1mg/dL），所有指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。這些指標(biāo)的改善進(jìn)一步印證了BMI達(dá)標(biāo)對(duì)心血管健康的多重益處。

圖3

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新型藥物助力BMI達(dá)標(biāo)，助力臨床結(jié)局改善

研究發(fā)現(xiàn)，將BMI長(zhǎng)期控制在25kg/m2以下這一嚴(yán)格目標(biāo)之所以能夠?qū)崿F(xiàn)，與SURMOUNT研究中使用藥物的的強(qiáng)效減重作用密切相關(guān)。

SURMOUNT系列試驗(yàn)表明，替爾泊肽治療52-72周可帶來(lái)13.6%-22.5%的顯著體重降幅，遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)生活方式干預(yù)的效果。這也直接體現(xiàn)在本研究的用藥數(shù)據(jù)中：BMI<25 kg/m2達(dá)標(biāo)組中，98.2%的參與者接受了替爾泊肽治療（其中79.8%使用了10mg/15mg高劑量），而在未達(dá)標(biāo)組（BMI≥25 kg/m2）中，開(kāi)云官方體育app該藥使用率僅為66.8%。這表明，強(qiáng)效藥物干預(yù)是突破減重瓶頸、實(shí)現(xiàn)嚴(yán)格體重靶目標(biāo)的關(guān)鍵。

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亞組分析驗(yàn)證結(jié)果穩(wěn)健性

無(wú)論參與者基線是超重（BMI25-30kg/m2）還是肥胖（BMI≥30kg/m2）、是否合并非酒精性脂肪肝（NAFLD）、糖耐量異常或不同腰圍水平，BMI<25kg/m2組的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)降幅均優(yōu)于BMI≥25kg/m2組。其中，合并NAFLD的參與者獲益最為明顯，提示這類人群可能從嚴(yán)格BMI控制中獲得更大的心血管保護(hù)。

此外，三項(xiàng)敏感性分析（采用不同風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型、限定40-79歲人群、調(diào)整試驗(yàn)編號(hào)）均得到一致結(jié)果，進(jìn)一步證實(shí)了研究結(jié)論的可靠性。

研究意義：重塑長(zhǎng)期體重管理目標(biāo)

此前，關(guān)于長(zhǎng)期最優(yōu)BMI靶值與ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)證據(jù)有限，臨床指南多聚焦于減重百分比而非具體BMI數(shù)值。本研究首次明確，在超重或肥胖人群中，將BMI控制在25kg/m2以下可帶來(lái)顯著的心血管獲益，為長(zhǎng)期體重管理提供了具體、可量化的目標(biāo)，這與糖尿病治療中A1C<7.0%的明確靶值形成呼應(yīng)。

目前，隨著GLP-1受體激動(dòng)劑、GIP/GLP-1雙受體激動(dòng)劑等新型減重藥物的問(wèn)世，嚴(yán)格BMI控制已從“難以實(shí)現(xiàn)”變?yōu)椤扒袑?shí)可行”。本研究中GIP/GLP-1雙受體激動(dòng)劑在突破減重瓶頸、實(shí)現(xiàn)心血管獲益中表現(xiàn)良好。結(jié)合此前研究（如SELECT試驗(yàn)證實(shí)司美格魯肽可降低肥胖人群心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，SUMMIT試驗(yàn)顯示替爾泊肽改善心衰患者預(yù)后）結(jié)果提示，減重藥物的心血管保護(hù)作用正得到越來(lái)越多的證實(shí)。

同時(shí)，2024年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）高血壓管理指南已推薦將BMI維持在20-25kg/m2以降低血壓和心血管風(fēng)險(xiǎn)，而本研究結(jié)果為這一推薦提供了補(bǔ)充相關(guān)證據(jù)。未來(lái)，國(guó)內(nèi)外肥胖管理指南可能會(huì)進(jìn)一步明確BMI<25kg/m2作為長(zhǎng)期體重管理的目標(biāo)之一，尤其針對(duì)心血管高風(fēng)險(xiǎn)人群。

總結(jié)

不可否認(rèn)的是，盡管此研究具有重要意義，但仍存在一些局限性。首先，研究中ASCVD風(fēng)險(xiǎn)基于預(yù)測(cè)模型計(jì)算，而非實(shí)際心血管事件發(fā)生率，需長(zhǎng)期隨訪驗(yàn)證；其次，BMI<25kg/m2組與對(duì)照組基線特征存在差異（如女性比例更高、基線BMI更低），可能存在混雜偏倚；此外，研究無(wú)法區(qū)分BMI達(dá)標(biāo)本身與替爾泊肽的直接作用對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)的貢獻(xiàn)大小且未評(píng)估BMI<25kg/m2的長(zhǎng)期維持效果及相關(guān)安全性。

未來(lái)需經(jīng)長(zhǎng)期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（如5年隨訪的 SURMOUNT-MMO 試驗(yàn)等相關(guān)研究），驗(yàn)證 BMI<25 kg/m2 對(duì)心血管硬終點(diǎn)的影響，探索不同人群個(gè)體化 BMI 目標(biāo)，并關(guān)注嚴(yán)格減重的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

肥胖的危害遠(yuǎn)不止體重超標(biāo)，其背后的心血管代謝風(fēng)險(xiǎn)是導(dǎo)致患者遠(yuǎn)期不良預(yù)后的關(guān)鍵。隨著新型減重藥物的普及和臨床證據(jù)的積累，肥胖的治療已進(jìn)入“精準(zhǔn)目標(biāo)值”的時(shí)代。對(duì)于臨床醫(yī)生而言，此研究帶來(lái)的核心啟示是：由于基線不同，肥胖的長(zhǎng)期管理不應(yīng)僅滿足于5%-15%的減重幅度，而應(yīng)在安全前提下，盡可能將BMI控制在25kg/m2以下，尤其是對(duì)于相對(duì)年輕的心血管高風(fēng)險(xiǎn)人群。

專家簡(jiǎn)介

郭立新 教授

北京醫(yī)院·國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院

醫(yī)學(xué)博士、主任醫(yī)師、二級(jí)教授、博士研究生導(dǎo)師

中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì) 主任委員

中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)糖尿病專委會(huì) 副主任委員

北京醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌分會(huì) 會(huì)長(zhǎng)

北京醫(yī)學(xué)會(huì) 常務(wù)理事

參考文獻(xiàn)：

[1]Lixin Guo， Shan Ding， Weihao Wang Achieving BMI <25 kg/m2 was associated with reduced predicted risk of atherosclerotic cardiovascular disease in people with obesity or overweight on tirzepatide or placebo: a post hoc analysis of SURMOUNT-1， -3， and -CN，2025.103722

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責(zé)任編輯丨蕾蕾

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